Domanda di Ammissione

Richiedi on-line l'ammissione alla struttura.
Compila i seguenti campi ed invia la richiesta.
Nota: i campi evidenziati in grassetto sono obbligatori.



DATI DEL RICHIEDENTE

  

DATI DEL PAZIENTE


PREFERENZA

Dichiaro di aver preso visione dell' informativa sulla privacy ed esprimo il mio consenso al trattamento dei dati personali
per le finalità e con le modalità indicate nell'informativa stessa.